Pre-Diagnóstico Capilar

DATOS DEL PACIENTE

Sexo: HombreMujer

¿Para qué Clínica le interesaría?MadridMarbella

TEST DE PELO

TIPO DE PELO:
NormalGrasoSeco

¿CÓMO LLEVA EL PELO?:
NormalCortoLargo

COLOR DEL PELO:
RubioMorenoCastañoCanoso

¿CÓMO TIENE EL PELO?:
NormalLisoRizado

¿TIENE CASPA?:
SíNo

¿CUÁNTAS VECES A LA SEMANA SE LAVA LA CABEZA?:
Todos los díasDías alternos1 vez por semana

¿TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES?:
SíNo

¿A QUÉ EDAD COMENZÓ A PERDER PELO?:
Menos de 20Menos de 30Menos de 40

¿ES SU PRIMERA CONSULTA PARA LA CAÍDA DEL PELO?:
SíNo

¿SE HA REALIZADO UN TRASPLANTE DE PELO ALGUNA VEZ?:
SíNo

Para realizar un diagnóstico más eficaz le agradeceríamos que nos enviara 5 fotografías.:

Foto 1: Frontal

Foto 2: Desde la frente a la coronilla, con la cabeza inclinada hacia delante

Foto 3: Perfil derecho

Foto 4: Perfil izquierdo

Foto 5: Desde la coronilla hacia la nuca, con la cabeza inclinada hacia atrás
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